実費徴収に関するご案内

2024年6月1日施行

項目	単位	金額（税込）
画像コピー代(CD-R)	1枚	1,100円

項目	単位	金額（税込）
テレビ(VOD映画コンテンツの提供)・床頭台・ロッカー・靴箱・冷蔵庫・Wi-Fi環境等	1日	495円
コインランドリー代・洗濯機※	1回	200円
コインランドリー代・乾燥機※	30分	100円

※コインランドリー代(洗濯機・乾燥機)は、ご使用時に各自でお支払いください。

文書類

項目	単位	金額（税込）
医療費支払い証明書(課税対象は別途収入印紙代を徴収)、通院・入院の期間証明	1ヶ月以内	1,100円
医療費支払い証明書(課税対象は別途収入印紙代を徴収)、通院・入院の期間証明	1ヶ月超	1,650円

診断書類

項目	単位	金額（税込）
簡単な文書(当院所定用紙)	1枚	2,200円
複雑な文書(治療経過、症状等の記載がある文書、等)	1枚	3,300円
老人保健施設の入通所、自賠責、Ｂ型Ｃ型肝炎治療費助成申請	1枚	3,300円
保険会社所定の用紙、特定疾患医療給付申請・継続	1枚	5,500円
身体障害者申請用紙、自賠責後遺障害診断書(※計測必要な場合)	1枚	8,800円
診療録の開示コピー代	1枚	22円
診療録の開示カルテ要約	1枚	3,300円

各種予防接種、その他の文書類につきましては、１階窓口にお尋ねください。

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