実費徴収に関するご案内

2026年1月1日施行

項目	単位	金額（税込）
画像コピー代(CD-R)	1枚	1,100円

項目	単位	金額（税込）
テレビ(VOD映画コンテンツの提供)・床頭台・ロッカー・靴箱・冷蔵庫・Wi-Fi環境等	1日	495円
コインランドリー代・洗濯機※	1回	200円
コインランドリー代・乾燥機※	30分	100円

※コインランドリー代(洗濯機・乾燥機)は、ご使用時に各自でお支払いください。

項目	単位	金額（税込）
医療費支払い証明書(課税対象は別途収入印紙代を徴収)、通院・入院の期間証明	1ヶ月毎	1,100円
簡単な文書(当院所定用紙)	1枚	2,200円
複雑な文書(治療経過、症状等の記載がある文書、等)	1枚	3,300円
老人保健施設の入通所、自賠責、Ｂ型Ｃ型肝炎治療費助成申請	1枚	3,300円
保険会社所定の用紙、特定疾患医療給付申請・継続	1枚	5,500円
※計測必要な場合※ 身体障害者申請用紙、国民年金診断書、自賠責後遺障害診断書	1枚	8,800円
診療録開示基本料	1件	6,600円
診療録の開示コピー代	1枚	22円
診療録の開示カルテ要約	1件	3,300円
面談料(30分毎)	1件	5,500円
爪ケア(普通爪)	1件	1,000円
爪ケア(肥厚爪)	1件	3,000円
爪ケア(変形爪)	1件	5,000円

各種予防接種、その他の文書類につきましては、１階窓口にお尋ねください。

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